O que diz a regra da coparticipação em internação psiquiátrica?
A coparticipação — também chamada de fator moderador — é o valor que o beneficiário paga sobre parte das despesas do plano de saúde. Em si, a cláusula de coparticipação é lícita quando há previsão contratual clara e informada. O que se discute, na prática, é a forma da cobrança e se ela opera, no caso concreto, como um fator que restringe severamente o acesso ao tratamento.
Para a internação psiquiátrica, a regra é específica e mais favorável ao beneficiário. A RN ANS nº 465/2021, no art. 19, estabelece que o fator moderador só pode ser exigido quando ultrapassados 30 dias de internação, contínuos ou não, a cada ano de contrato. Isso significa que os 30 primeiros dias de internação psiquiátrica em cada ano contratual são integralmente isentos de coparticipação.
O STJ confirmou esse entendimento no Tema Repetitivo 1.032 (Segunda Seção, julgado em 2021, com trânsito em julgado em 09/11/2021): não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano decorrente de transtornos psiquiátricos.
Consequência prática: se o plano de saúde está cobrando coparticipação desde o primeiro dia de internação psiquiátrica, ou antes de completar 30 dias no ano de contrato, essa cobrança pode não encontrar respaldo na regra. Os 30 primeiros dias de cada ano contratual são isentos.
Quando a cobrança da coparticipação é permitida?
A cobrança do fator moderador em internação psiquiátrica depende do cumprimento de três condições cumulativas, previstas tanto na norma da ANS quanto na tese do STJ:
Primeira: a cláusula de coparticipação precisa estar expressamente prevista no contrato e ter sido informada ao beneficiário no momento da contratação. Cláusulas genéricas ou enterradas em letras miúdas podem ser questionadas.
Segunda: a internação precisa ultrapassar 30 dias no mesmo ano de contrato. A contagem considera os dias de internação somados, contínuos ou não — ou seja, se o beneficiário teve mais de uma internação no mesmo ano, a coparticipação só incide sobre os dias que excederem os 30 primeiros.
Terceira: a cobrança deve respeitar o limite de 50%, tanto na tese do STJ (50% do valor das despesas) quanto na norma da ANS (50% do valor contratado entre operadora e prestador, que é a base de cálculo mais favorável).
Existe um teto para a coparticipação?
Sim, e ele opera em duas camadas. Pelo Tema 1.032 do STJ, a coparticipação está limitada a 50% do valor das despesas. Pela RN ANS nº 465/2021, art. 19, II, 'b', o limite é de 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviços de saúde — que costuma ser a base mais favorável ao beneficiário.
Isso significa que, mesmo após os 30 dias de internação, o plano não pode cobrar mais da metade do valor das despesas (pelo STJ) nem mais da metade do valor que ele próprio contratou com o hospital ou clínica (pela ANS). Na prática, a base de cálculo da ANS tende a ser menor, o que reduz ainda mais o valor da coparticipação.
Vale destacar que a tese do STJ é vinculante por ser recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, e a RN 465/2021 é norma regulamentadora da ANS que também deve ser observada pelas operadoras.
Os dias de internação são ilimitados?
Sim. A Súmula 302 do STJ enuncia que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Isso vale para toda e qualquer internação, incluindo a psiquiátrica.
Não confunda, porém, o limite de dias de internação (que não existe) com o marco de 30 dias a partir do qual pode incidir a coparticipação. São coisas distintas: a internação pode durar o tempo que o médico assistente considerar necessário, e a coparticipação só começa a ser cobrada depois dos 30 primeiros dias de cada ano de contrato.
O que fazer se o plano cobrar a coparticipação antes dos 30 dias?
Se o plano de saúde está cobrando coparticipação em internação psiquiátrica desde o primeiro dia, ou aplicando um percentual acima de 50%, o primeiro passo é verificar o contrato: a cláusula de coparticipação está expressa e foi informada no momento da contratação?
Com a documentação em mãos — contrato, fatura detalhada da cobrança e o relatório médico da internação —, é possível buscar orientação jurídica para entender se a cobrança está de acordo com as regras. Cada caso depende da análise individual do contrato e das circunstâncias da internação.
O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608/STJ). Essa exceção é relevante: parte do público — servidores e empregados de empresas com autogestão — não tem a proteção do CDC, e a estratégia jurídica muda.